发热待查患者的诊治思路，这9步就够了！

发热待查患者的诊治思路？听专家是怎样解答的。作者：李贺

来源：医学界呼吸频道整理自“2016革兰阴性菌感染医治高峰论坛刘正印《发热待查患者诊治策略》”

在刚刚结束的“2016革兰阴性菌感染医治高峰论坛”中，中科白癜风医院的刘正印教授为我们带来了精彩的发热待查的讲座，刘教授从发热的机理、病因和思惟模式等反面对发热患者的诊治思路做了充分的讲授，现总结成笔记供大家一同学习。

（1）发热的定义

每天我们在临床都在说发热，再常见不过了，但发热的定义是什么？你翻遍所有的书，均没有一个明确的定义来明确到底是超过多少度该定义为发热。

19世纪，CarlReinhoid对2500人进行了100万次的腋温丈量，发现平均体温37.0℃，波动范围为36..5℃，凌晨6点最低，午后点最高。

我国的专家也对1030例正常人体温进行了研究制定了体温参考值：

中国人习惯使用腋温，由此可以看出来正常人的温度范围，36.7是平均值，正常波动于36..4℃。一般来说体温超过37.4℃我们就认为这个患者为发热，但37..4℃这一部分患者该怎样判断呢？

（2）发热的机理

一般目前均用体温调定点学说来解释，发热是致热源所引发的一种炎症反应，也就是炎症因子刺激体温调定点进一步引发的产热大于散热的体现。调定点上移则产热增加，散热减少，体温增加。

外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调理中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。如无外界刺激则体温调定点不会移动。

（3）病因的整体分类

临床常见病因习惯划分为感染和非感染，如上图所示。其中排在前三位的分别为感染性疾病、风湿免疫性疾病，肿瘤。

感染性疾病是最经典的炎症性疾病，这类炎症是病原微生物引发。无论是内源性还是外源性致热源，常常都来自某一或多个部位感染灶，无论是显著的还是潜伏的。在明确炎症存在的条件下，再进一步寻觅感染的组织和器官。

非感染性疾病（无菌性炎症），如：

①肿瘤性发热——肿瘤组织的坏死、浸润、WBC对组织坏死和其他炎症刺激的反应，肿瘤本身释放的内源性致热源有关。

②结缔组织病——免疫功能异常，细胞因子等内源性致热源而至。

③手术——手术破坏大量细胞，释放内源性致热源。

非致热源性发热（产热散热不平衡）：

①甲亢——产热过量。

②广泛的皮肤病、充血性心力衰竭——散热障碍。

鉴别发热，掌控两个要点

1、即便是疑问病人，非特点性表现的常见疾病仍较罕见病常见。注意掌控一些常见疾病的非特点性表现，首先想到常见的疾病。如心内膜炎——心脏杂音肝脓肿——肝区疼痛、叩击痛。

2、定位非常重要。知道定位才可能知道其缘由。无论是感染或非感染性疾病，常常有常见受累部位，即一定特点性的“定位”表现。如肺部感染时胸部听诊常常有干湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部阴影等；中枢神经系统感染常常有颅内压增高征及脑膜刺激征。

（4）如何诊断发热？

长时间发热诊断较为困难，掌握两个原则：1、有的放矢原则；2、“重复”原则。

1、有的放矢原则

询问病史和查体时，也要有这样的明确的目的，“我希望发现甚么？那里可能有甚么线索会帮助我明确诊断”任何一个疾病常常都有一定的缘由，所以定位固然重要，定性乃是医治的根基，尤其是一些系统性疾病。

2、重复原则

很多患者入院早期提供病史会忽视或忘记一些，或特地隐瞒重要的病史。疾病的发展有其本身的时间规律，有些症状、体征是逐渐显现出来的。对一次检查不能得出结论者常常需要反复询问和检查，一个细微的线索都可成为诊断的关键。

（5）思惟模式——菱形思惟

我们对任何一个长时间发热的患者所体现的应该是一个“菱形”的方式，也就是从发热这一个要点动身，理清病史中的要点，结合查体中的重点体征，给出一系列的化验检查，从这些化验检查中找出诊断疾病的要点，再回归到所得出的结论能否解释FUO的缘由。如果依然不能解释，要分析可能的缘由。对病人最基本的问题要了解清楚，对起病姿态，热型、热度、热程要全面了解。

（6）缘由不明发热（FUO）

不明缘由发热(FUO)概念是由Petersdorf和Beeson在1961年提出的，定义为体温大于38．3℃(肛温)最少3周，并且经过大于3日住院或最少3次门诊救治的详细检查评估，均没有找到发热的缘由。在1992年又修改为“经1周详细的检查仍没法明确诊断”。

在1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查定义为:发热延续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。

不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：

6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道或全身感染。

岁——结缔组织病、小肠炎症性疾病为最常见的病因。

14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。

常见缘由以下：

中科白癜风医院对1274住院病例进行总结，提示感染性疾病占了47，病因未明的占了19。对FUO的疾病的总结，近30年来也产生着变化。

FUO诊断流程如下图：

（7）长时间低热

体温37..4℃，延续4周以上为长时间低热。此类患者辅助检查常常均为阴性，诊断更加辣手。其常见病因以下：

其中功能性低热如围绝经期低热等占了很大一部分比例，但长时间低热如伴随血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应斟酌结核、肿瘤、结缔组织病等可能，尤其是伴随血小板增高者。

（8）辅助检查要有侧重

针对不同病情筛查应有所侧重，本着先无创后有创的原则。

血、尿、便三大常规，红细胞沉降率，C反应蛋白，胸部X线和腹部超声等检查为所有FUO患者必须进行。

疑诊感染性疾病

进行各疑诊感染部位标本的病原学培养或抗原抗体检查，包括血培养、尿培养、骨髓培养、各种分泌物/引流液培养、布鲁杆菌培养/血清学检查、伤寒的肥大/外斐反应、支原体/衣原体的抗体、军团菌的抗原、1,3-β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原检测等。疑诊结核时可查针对结核的T淋巴细胞培养/γ干扰素测定、结核菌素实验、结核抗体检测等。疑诊风湿免疫性疾病

检查自身抗体和血清标志物，包括抗核抗体、可提取性核抗原、抗中性粒细胞抗体、类风湿因子等。疑诊血液肿瘤

进行CT、磁共振成像、同位素扫描等影象学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查；甲胎蛋白、肺癌/胃肠道肿瘤标志物检查等，乃至正电子发射计算机断层显像-CT检查等。疑诊其他疾病

如疑诊甲状腺疾病，需进行甲状腺功能、甲状腺抗体检查及皮肤的活检等。

检查应避免“漫天撒”、“四平八稳”，从而减少人力、物力、财力的浪费，下降诊断难度并减轻患者的痛苦。

（9）诊断性医治应遵守原则

经一系列反复细致检查和临床视察后仍不能确诊者，可按拟诊进行诊断性医治，但需坚持以下原则：诊断的唯一性、药物的针对性、结果的可判性。